ヒヤリハットか・・・

「大事故の裏に、これこれこういったヒヤリハットが存在した！」

これは事実です。しかし、

「これこれこういったヒヤリハットがあった。故に大事故が発生した」

これはすでに解釈。
人間の希望的観測が入ってます。
小賢しく言うと、原因と結果の取り違えってやつです。
結果が先に来て、原因を後に探している。

「これこれこういったヒヤリハットに気づいて、対処しておれば、大事故は避けられた」
そう思いたいんです。それが人間。

原因を知りたい。原因が分かれば、次の事故を防げる気がするから。
法則を見つけたい。法則が分かれば、次の事故を防げる気がするから。

しかし、実際のところ、大事故を防ぐために必要なのは、不断の努力、日々の改善、緊張感の持続であって、ヒヤリハットの洗い出しは二の次ではなかろうか、とわたしなどは思いますね。